※項目は必須　※は任意で結構です
▼当クラブを知ったきっかけについてお答えください
何をみましたか？ ※
 （例：メルマガの広告を見て 等）
▼コースについて・・
会員種別 ※
 部員　 会員　 マネージャー　 賛助会員
▼お申込者様について・・
お名前（漢字） ※
姓 名
お名前（ひらがな） ※
姓 名
性別 ※
男性　 女性
生年月日 ※
西暦 年 月 日生まれ　　満 才
ご職業 ※
郵便番号 ※
（例：000-0000）
ご住所 ※
連絡先　希望１ ※
連絡先　希望２ ※
自宅電話番号 ※
（半角英数）
携帯電話番号 ※
（半角英数）
PCメールアドレス ※
携帯メールアドレス ※
　簡単なアンケートにお答えください・・
　※あなたのスポーツ暦を教えてください。

　※現在持病をお持ちですか？
　　 ない　　 ある→　病名：※
　　　病名記入に関しては差し支えない程度で構いませんが、なるべく事前告知をお願いいたします。
　※所有資格 （救急・救急関連）をお持ちですか？お持ちの場合その資格は何ですか？
　　 ない　　 ある→　資格名：
　※パトロール経験はありますか？
　　 ない　　 ある→　経験年数 年　場所：
　※現在ライフセービングクラブに所属していますか？所属している場合クラブ名を教えてください。
　　 所属してない　　 所属している→ 　クラブ名：

　※BACKWASH入会の動機を教えてください・・


　※自己紹介欄